阜外心血管病医院  杨跃进 胡奉环

    导引导丝的作用是通过冠状动脉狭窄或闭塞病变至血管远端，为球囊导管或支架送达狭窄病变处加压扩张提供“轨道”。导引导丝应具有可视性、可控制性、通过性和支持力等重要特性。原则上介入治疗导引导丝的选择与介入手术入径没有太大关系，主要取决于冠脉病变特点。介入治疗导丝的使用有两个要点：一是正确选择导丝；二是正确操作导丝，做到这两点是保证冠脉介入治疗成功的关键。

    一、熟练掌握导引导丝的结构特点、特性和分类

    掌握导引导丝的结构特点、特性和分类，才能正确选择和良好地使用导丝。

    1.导引导丝结构特点

    各种导引导丝的结构大致分为：柔软尖端（Soft tip）、连接尖端、核心杆中间段（Solder joint）及近端推送杆段。核心钢丝贯穿整个导丝全长，在远端呈阶梯式或锥形过渡段， 是导引导丝的核心部分，其粗细和过渡段的长短及过渡方式决定了导丝的支持力、头部硬度、可控性、推送力和柔顺性。

    导丝均有护套，目前有弹簧圈护套（Coil）和聚合物护套（Polymer Cover）两类。弹簧圈护套使术者获得良好的尖端触觉反馈，同时增强了导丝的可视性，但是，增加了导丝与病变间的摩擦力，不利于通过严重钙化、扭曲及闭塞病变。聚合物护套使导丝表面光滑，减少了导丝的通过阻力，但它不能提供良好的尖端触觉反馈。

    导引导丝的亲水涂层和疏水涂层。为降低导丝表面的摩擦力，改善器械间(球囊/导丝、支架/导丝)的相互作用，提高导丝在血管中的跟踪性，导丝表面进行涂层包括亲水涂层和疏水涂层处理。亲水涂层导丝吸引水分子形成“凝胶状”表面，降低导丝的通过阻力。疏水涂层导丝抵制水分子形成“蜡状”表面，减小摩擦力，增加导丝的跟踪性。

    2.导引导丝的特性

    （1）导丝的可调控性：导丝的调节力即导丝的操控性，是指术者旋转导丝近段（体外金属推送杆段）时，其尖端转动的能力，反映导丝尖端在人为操纵下的灵活性。调节能力越强，导丝到达、跨越病变的能力越强。调节力取决于核心钢丝的直径以及导丝尖端的结构，如核心钢丝的过渡段越短，其尖端的操控性越差。

    （2）导丝的柔顺性：导丝的柔顺性是指导丝顺应血管自然状态通过病变的能力。主要决定于核心钢丝的直径、过渡段的结构形态以及核心钢丝与导丝尖端的连接方式。核心钢丝直径越粗，导丝硬度越大，柔顺性越小。长过渡段的设计使导丝具有更好的柔顺性，更易通过扭曲的血管和侧支血管。

    （3）导丝的推送性：导丝的推送力是指导丝在术者操纵体外推送杆作用下通过病变的能力。取决于核心钢丝的硬度（直径）以及过渡段的设计方式。核心钢丝越粗，过渡段呈平缓的锥型，推送力的传导较为均匀，较阶梯型过渡段的设计更容易通过扭曲和成角的血管病变。柔软、推送力差的导丝，因其尖端柔软，运动容易受阻，不易发生血管穿孔，操作比较安全。而推送力强、尖端较硬的导丝容易造成血管夹层或穿孔。

    （4）导丝的支持力：导丝的支持力指导丝作为经皮腔内冠脉成形术（PTCA）中球囊和支架的输送导轨，在病变血管，特别是复杂病变血管中的稳定程度。亦指导丝体部的硬度，与轴心钢丝直径和材质有关。

    （5）导丝的可视性：导丝远端要有好的可视性，帮助术者识别导丝的走向及其在冠脉腔内的位置。

    3.导引导丝的分类 

    PCI导引导丝的分类有多种方法。根据导丝尖端硬度不同分为柔软（Floppy）、中度硬（Intermediate）和标准硬度（Standard）钢丝三种。软导丝通过性差，但安全；硬钢丝通过性好，但极易导致冠状动脉损伤和穿孔，不安全。一般说来，对非完全闭塞病变，几乎无例外地选择软导丝或禁用硬度导丝；只有在慢性完全闭塞病变时才选择中硬度或标准硬度导丝。根据导丝表面涂层的特点分为亲水涂层和疏水涂层导丝两种。目前，常用的导丝分类方法是根据不同的冠状动脉病变特点分为通用型导丝和闭塞型导丝。通用型导丝：主要是软导丝，这一类型的导丝能够达到可调控性好和支持力强的双重要求，操作更方便，实用性更强，属功能“泛化”的导丝。多用于普通冠脉病变和急性闭塞病变。代表性导丝有BMW系列、Floppy系列、Traverse、Whisper系列导丝；Stabilizer Supersoft、ATW、Soft及Wizdom等系列导丝；PT2系列导丝；Runthrough NS等。闭塞型导丝：针对一些特殊的冠脉病变，多为硬导丝。根据导丝护套特点分为：① 超滑导丝，如Pilot系列、PT2系列导丝；② 缠绕型导丝，如Cross IT系列导丝、Miracle及Conquest系列导丝以及Shinobi导丝。

    二、PCI术导引导丝的选择技巧

    在PCI术中，依据冠脉病变特点和导引导丝的综合性能正确选择导丝是PCI成功的关键。

    1. 普通病变

    是临床最多见的冠状动脉病变，占全部病变的90%。针对这一类型病变应选择既具有良好的支持力，又具备优异的操纵性、顺应性和尖端柔软的导丝。可选用如Balance、BMW、BMW Universal及Runthrough NS导丝以及Rinato等系列导丝。

    2. 扭曲、成角、钙化和重度狭窄病变

    该类病变要求导丝具有易于通过扭曲血管的柔软尖端，还应具备良好的血管跟踪性、通过性和顺应性，同时应有较强的拉伸扭曲血管的能力和强的支持力，以使球囊、支架能够顺利到达病变处。该类病变可选用如Whisper MS、Pilot 50、Traverse导丝；Stabilizer Supersoft、ATW导丝；PT2系列导丝；Runthrough NS导丝和Rinato等系列导丝。

    3. 冠状动脉分叉病变

    冠状动脉分叉病变，需对分支血管进行保护或需对吻球囊扩张时，选择一些可控性、顺应性和支持力均好的导丝，顺利进入分支或分支支架网孔到达分支远端。这时可选择BMW、BMW Universal系列或超滑的软导丝如Whisper导丝、PT2导丝、Pilot50等以减少穿过支架网孔阻力进入分支血管。

    4. 急性闭塞病变

    急性闭塞病变多为斑块破裂形成血栓所致，聚合物涂层的超滑导丝因为超滑导丝的尖端触觉反馈性差，导丝极易从斑块破裂处进入假腔。所以，对于急性心肌梗死导致的闭塞病变，特别是血栓闭塞性病变，建议使用缠绕型导丝，增加尖端的触觉反馈能力，减少进入假腔的几率，如BMW、BMW Universal系列等。

    5．慢性闭塞病变

    慢性闭塞病变由于闭塞时间长，闭塞纤维帽厚硬，普通导丝难以通过，所以要选择通过性好、可控性好的硬导丝。如超滑系列导丝如Pilot等系列和硬导丝如Miracle系列导丝（4.5g、6g、12g）、Cross IT系列及Conquest系列等导丝。

    三、导引导丝的操作技巧

    根据冠脉病变类型正确地选择了导引导丝，导丝的操作技术（Wire technique）更为关键，它决定了PCI术的成功与否，尤其是慢性完全闭塞病变导丝操作技术更为关键

    1.正确对导丝进行塑型

    根据血管病变特点、血管内径粗细、血管走向和主支与分支血管角度的大小对导丝进行塑型，弯曲角度一般45°左右，弯曲导丝远端长度约为血管内径大小的2/3左右。对于主支与分支血管之间角度>70°者，可在近端再塑一小的弯曲，这样更易于导丝进入分支血管。对于闭塞病变，导丝弯曲的尖端更短些，一般需要在远端弯曲近端1cm左右再塑一小的弯曲，有利于导丝调控。

    2.正确推送导引导丝

    导引导丝至导引导管口部时，注射少量造影剂确认导管在冠脉口并且同轴，再缓慢将导丝送入冠脉，缓慢转动和轻轻推送导丝，并密切注意导丝头端，不能有任何阻力，如果导丝远端有阻力，立即注射少量造影剂显示导丝的位置，少量回撤导丝重新调整方向再向前推送，在毫无阻力的情况下送至冠脉远端较大的分支血管内，“无阻力前进”是向前推送导丝的关键。

    3.慢性闭塞病变导丝的操作技巧

    缠绕型导丝头端硬度大、具有较好的操控性、扭转力和触觉反馈，适于穿透坚硬的纤维化、钙化的CTO病变；亲水涂层导丝适用于较为疏松、存在较多微孔道的CTO病变，缺点是易进入内膜下的假腔，在逆向开通CTO病变时有较好的通过侧支血管的能力。选用硬导丝慢慢转动，轻轻推送至冠脉病变的闭塞处，准确识别血管走向，转动钢丝，给予适当的推送力使导丝远端扎破闭塞处的纤维帽，穿过闭塞病变段至远端血管的真腔内。如果钢丝穿过闭塞段进入血管真腔，钢丝在血流和冠脉舒缩力的作用下会顺利到达血管远端分支内。如果钢丝进入闭塞段未能进入真腔，就会感到钢丝前进有阻力，表现为导丝前进时远端反折；此时，保留第一根导丝，再选另一根导丝重新寻找血管真腔，两根导丝可交替前送即“平行导丝”法，必要时可再选用第三根导丝，更换导丝的原则可以从“先选硬导丝，再选亲水涂层导丝；也可以先选亲水涂层导丝，再选硬导丝”。导丝穿过闭塞病变处至血管远端，正确判断导丝是否在真腔内极为重要，如果导丝不在冠脉真腔内，球囊一旦扩张会致冠脉破裂，发生严重的并发症，甚至死亡。识别方法有：（1）沿导丝送入1.5mm的球囊看是否能够通过闭塞病变处顺利到达血管远端，如果能到远端一般为真腔；（2）导丝远端能否顺利进入血管远端的多个分支，如果能顺利进入不同方向的分支，一般是真腔；（3）对侧冠脉造影依据侧支Ѭ环逆行显影，判断导丝走向更为准确。总之，没把握确定导丝在冠脉真腔内，不要进行球囊扩张。

    4.看护好导丝远端

    导丝送至冠脉远端后，PCI全程应监视导丝尖端不要太远，不要有张力，尤其是硬导丝和超滑导丝，很容易致血管末稍穿孔，致心包填塞。

    总之，介入医生正确掌握各种导引导丝结构特点和特性，根据冠状动脉病变的特征，正确的选择和规范操作导引导丝，是保障冠状动脉介入治疗成功的关键。

    主 要 参 考 文 献 ［1］Burzotta F，Trani C，Mazzari MA，Use of a second buddy wire during percutaneous coronary interventions：a simple solution for some challenging situations. J Invasive Cardiol，2005 Mar， 17(3)：171-4. ［2］Auer J， Berent R， Weber T， Recanalization of chronic coronary occlusions. Acta Med Austriaca，2002，29(4)：132-6. ［3］Takemura A， Suzuki M， Harauchi H， Okumura Y. Guide- wire tracking during endovascular interventions.IEEE Trans Med Imaging， 2003 Aug， 22(8)：965-72. ［4］Nippon Hoshasen Gijutsu Gakkai Zasshi. Tracking technique of a micro guide wire in sequential fluorograms. 2005 Dec 20， 61(12)：1623-31.